La Mutuelle Familiale de l'Ile de France

Lexique Mutuelle Familiale de l'Ile de France

ADHERENT : personne physique ayant satisfait au règlement d'adhésion de la MFIF. Le dossier est ouvert à son nom.

COTISANT : personne physique relevant du dossier d'un adhérent et qui acquitte des cotisations.

BENEFICIAIRE : personne physique relevant du dossier d'un adhérent mais bénéficiant gratuitement des prestations.

CLINIQUE CONVENTIONNEE : établissement ayant signé une convention avec la Sécurité Sociale fixant un prix journalier qu'il s'engage à respecter.

CLINIQUE NON CONVENTIONNEE : établissement agréé par la Sécurité Sociale mais fixant librement ses tarifs. La Sécurité Sociale rembourse à son tarif d'autorité, lequel est inférieur à celui des cliniques conventionnées.

MEDECIN CONVENTIONNE : praticien aux honoraires tarifés agréés par la Sécurité Sociale. Pas de dépassement d'honoraires.

  • Médecin conventionné ayant droit permanent au dépassement d'honoraires.
  • Médecin conventionné à honoraires libres.

Ils pratiquent des tarifs différents des tarifs conventionnés mais la Sécurité Sociale rembourse sur la base de son tarif de convention. Ces tarifs doivent être appliqués avec tact et mesure.

MEDECIN NON CONVENTIONNE : praticien refusant d'adhérer à la convention. Ils représentent en Ile-de-France environ 3,5% des médecins en exercice.

TARIF CONVENTIONNEL (tarif de responsabilité) : tarif fixé en accord avec la Sécurité Sociale et les praticiens pour calculer la base des remboursements.

TICKET MODERATEUR : différence entre le tarif de convention et le remboursement effectué par la Sécurité Sociale. En un mot, ce qui reste à la charge de l'assuré sur la base du tarif de convention.

BASE DE REMBOURSEMENT : tarif fixé par la Sécurité Sociale pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé.

DELAIS DE CARENCE : période pendant laquelle la garantie ne s’applique pas. Démarre à la date d’effet du contrat. 4 mois pour l’hospitalisation médicale et chirurgicale, l’optique, les cures thermales et la thalassothérapie, les prothèses et les implants dentaires, les prothèses auditive et les soins de médecine douce.

TELETRANSMISSION : échange informatique entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission vous dispense d’envoyer vos feuilles de soins à votre organisme complémentaire.

NOEMIE : échange de données informatique avec une caisse d’assurance maladie, qui permet aux assurés d’être remboursés sans avoir à envoyer les décomptes à leur complémentaire santé.